Forestil dig en lørdag morgen i løbet af foråret. Du er flyveleder og drejer ind på parkeringspladsen foran kontrolcentralen. Du kigger op mod himlen. Du kan skimte solens lysende kugle gennem et tyndt lag af skyer over dig, men du kan se, at en tæt tåge har indhyllet lufthavnen. Du tager en dyb indånding og puster ud. Du har en fornemmelse af, at der bliver rigeligt at lave i dag, og at du skal være skarp. Du ved ikke, at om to-en-halv time er pulsen over de 150 slag i minuttet, fordi to flyvere kom for tæt på hinanden, og du opdagede det for sent.
Verdens sikreste branche
Luftfartsbranchen er en af verdens sikreste brancher med meget få årlige dødsfald. Grunden til den høje grad af sikkerhed er især fordi, der er en høj grad af professionalisme i alle dele af branchen, og fordi branchen nu er indrettet sådan, at vi bruger ekstremt meget tid på at lære af vores egne og andres fejltagelser.
Branchen har stort set altid været opsat på at forhindre ulykker. Men det er ikke mange år siden, at man udelukkende betragtede sikkerhed i luftfartsbranchen ud fra et Safety 1-perspektiv.
Safety 1 betragter overordnet set sikkerhed, som fraværet af ulykker. Kort beskrevet kan man sige, at det er en tilstand, hvor så få ting går galt som overhovedet muligt. Det gælder om at få de ting, der bidrager til ulykker til at forsvinde. Altså fokus på alt det dårlige, så det går væk.
I dag er tilgangen til sikkerhed anderledes. Meget originalt har man valgt at kalde det Safety 2. Hvor Safety 1 fokuserer på, hvorfor noget går galt, fokuserer Safety 2 primært på, hvorfor ting bliver ved med at gå godt. Det drejer sig om at få så mange ting til at gå så godt som muligt. Det er især vigtigt, når vi har med mennesker at gøre, fordi Safety 2 betragter mennesket som en nødvendig ressource for et systems fleksibilitet og modstandsdygtighed.
Safety 1 og Safety 2 bruges i dag i en kombination. Men det ville ikke være muligt, hvis der ikke samtidig var indført Just culture, eller No blame culture i forhold til indrapportering af hændelser.
Tidligere (vi taler omkring 2000 her) risikerede man beskyldning og straf, hvis man skrev en rapport på sig selv. Eller hvis man var nødt til at skrive den på andre, risikerede man, at de blev straffet.
Men omkring 2000’erne begyndte der at ske et skift. Langsomt begyndte branchen at indse, at man var nødt til at sikre den, der udfylder en rapport mod straf, hvis man gerne vil have et retvisende billede af sikkerhedsniveauet. Derfor begyndte man at promovere Just culture, hvor man betragtede alle i systemet som individer, der som udgangspunkt mødte på arbejde og ville gøre deres arbejde, så godt som muligt. Fejl sker af mange forskellige årsager, og med den nye tilgang gik man mere nysgerrigt til værks. Samtidig holdt man den indrapporterende garanteret straf- og sanktionsfri, medmindre vedkommende havde udvist grov uagtsomhed eller bevidst havde brudt reglerne.
Så hvad skete der? Den årlige indrapporteringsrate steg med mange hundrede procent. Var det fordi, der pludselig skete flere hændelser? Nej. Antallet er hændelser var stort set det samme, men fordi systemet nu var straffrit, var de involverede mennesker nu villige til at udfylde hændelsesrapporter. Alt sammen fordi indstillingen nu i højere grad var, at vi skal finde læring fremfor skyld.
Hvad mon det har gjort ved mindsettet hos den enkelte flyveleder? Det vender jeg tilbage til. Først skal vi lige have afsluttet din potentielt ikke specielt gode arbejdsdag, som jeg indledte artiklen med.
Conflict Conflict Conflict
Det er dit andet pas på dagen. Dine anelser fra parkeringspladsen har vist sig at holde stik. Meteorologerne var blevet overrasket over den pludselige tåge, og derfor havde man ikke nået at regulere trafikken. Der var en masse fly, der holdede (venteflyvning, hvor flyverne snurrer i over samme punkt og venter på at komme ind til lufthavnen). Det gav en masse snak uden, at der skete særlig meget.
Da du sætter dig til dit andet pas, er tågen begyndt at lette. Nogle fly er allerede fløjet til en alternativ destination, men de fly, der nu er tilbage, kan godt lande, når de prøver. Så I er langsomt på vej tilbage mod en normalisering af trafikken på trods af, at vejret stadig ikke er særlig godt.
Du er ekstra meget på mærkerne og alle arbejder med dyb koncentration – i sådanne situationer bruger man ekstra mange mentale kræfter på at sikre sig mod fejltagelser og mod at overse noget.
Nu kommer en flyver ind. Piloten har meddelt, at de kun kan lave en bestemt type anflyvning (hvis minima på grænsen til, hvad der kan lade sig gøre), men at de vil gøre forsøget, og derefter finde ud af, hvad der skal ske, hvis det ikke lykkedes.
De anflyver og laver en go-around. Du har informeret tårnet om, at der er en ret stor sandsynlighed for, at flyveren nok ikke lander. Alligevel ser du en start dukke op på radaren, mens den nu ikke-landende flyver ligger i udflyvningen. Du får stoppet starten i en højde under, og drejet den anden væk. Der var ingen underskridelse, men pulsen blev alligevel lidt højere.
Du arbejder videre og sammen med ikke-landingen, indgår du i dialog om, hvad der nu skal ske. Vil de vente, prøve igen eller flyve til en alternativ destination? Piloten beder om at få lov at vente i området, mens de finder ud af, hvad der skal ske.
Du instruerer dem til at holde lige øst for lufthavnen, så de er tilpas tæt på lufthavnen til, hvis de gerne vil prøve igen. Samtidig er de ikke er alt for meget i vejen for andre landinger.
De er dog lidt i vejen for starter, så derfor beder du tårnet om, at alle skal starte alle lige ud – så går de rigeligt klar af det ventende fly.
Du arbejder videre og efter noget tid vender piloten tilbage. De vil gerne flyve til alternativ destination. Du informerer dine kollegaer omkring dig, og I finder ud af, hvordan I skal få det til at passe.
I finder ud af det, og du informerer tårnet om, at de kan starte normalt igen, mens du arbejder på at få ikke-landingen til ny destination, mens du fletter de andre starter og landinger imellem hinanden. Du ved, der er meget at være opmærksom på, men lige om lidt er det hele normaliseret igen.
Pludselig udbryder maskinen: ”CONFLICT CONFLICT CONFLICT.” Du ser to fly på skærmen få røde bokse omkring deres label – det er to starter, der er for tæt på hinanden, og systemet opdagede konflikten for dig. Du reagerer, informerer flyverne og drejer dem væk fra hinanden. Kort efter er de ikke et problem længere, ingen er døde, alle konflikter løst.
Din puls er ekstremt høj og ærgrelsen stor. Du hører, at en kollega er blevet tilkaldt. Kort efter mærker du en hånd på skulderen, du giver kollegaen en overlevering af trafikken og rejser dig fra positionen.
Du har lavet en fejl
Så nu har du lavet fejlen, du er blevet afløst. Du taler lidt med de omkring-siddende kollegaer, der er støttende og lige så ærgerlige på dine vegne – alle ved godt, hvordan du har det, for sådan har vi det alle, når vi af en eller anden årsag får to flyvere for tæt på hinanden.
Det, der nu sker, er fuldstændig standard.
Du skriver en rapport og fortæller din supervisor om det.
Supervisoren fortæller dig om proceduren og spørger, om du har lyst til at se radaraspilning og lytte til snakken.
Derefter får du at vide, at du er taget ud af vagten, indtil du har talt med en CISM-person (Critical Incident Stress Management).
Du bliver ringet op af en fra CISM-teamet. Det er en kollega, der er valgt af dig og dine kollegaer til at være en af dem, man kan tale med, når man har været ude for en arbejdsrelateret hændelse. Hele idéen er, at mitigere og normalisere stressreaktionerne for den eller de involverede, så man dels kan komme hurtigt ovenpå igen og minimere personens ”udeperiode” efterfølgende.
Du opfordres til at mærke efter, hvad du har brug for, og i dag meddeler du dine kollegaer, at du tager hjem.
Herefter følger en hændelsesudredning, som giver en rapport med findings.
Hvis det vurderes, at der er nyttig læring fra hændelsen, som hele gruppen kan lære noget af, kan det være, den bliver præsenteret på et kursus. Eller også medtages situationen, når I skal træne unormale hændelser på simulator næste gang.
Et skifte i mindsettet
Ovenstående er fuldstændigt normal procedure, når der sker noget indenfor luftfartsbranchen. Det er en kombination af tankerne bag Safety 1 og Safety 2 – og målet er hele tiden læring. Læring for den enkelte, for organisationen og branchen som helhed.
Derudover er systemet indrettet, så man tager sig så godt som muligt af de involverede, så de kan vende tilbage til deres arbejde hurtigst muligt.
Og nu kommer vi tilbage til spørgsmålet om, hvad hele skiftet i tankegangen omkring sikkerhed og rapporteringskultur har gjort ved den enkelte (i det her tilfælde flyveleder):
Vi er blevet ret opmærksomme på, at fejl er, hvad der sker i et højintenst miljø, hvor vi konstant balancerer mellem sikkerhed og effektivitet.
Tidligere var der en macho-kultur, hvor fejltagelser ikke blev sagt højt. Dels fordi det var potentielt strafbart, men også fordi fejl ikke var en del af det image, man havde arbejdet sig hen imod.
I dag er vi alle bevidste om, at vi alle laver fejl – og det er okay, så længe vi reagerer på dem og tager læring med os. Uanset hvilken branche man befinder sig i, så vil der altid ske fejl. Men hvis ikke man tager dem seriøst og arbejder med dem på en seriøs og åben måde, så risikerer man, at det i sidste ende bliver til store ulykker.
Det mindset forsøger vi også at lære flyvelederaspiranterne. Vi fortæller dem, at de kommer til at lave fejl, og det vigtigste, de kan gøre, er at tage ansvar for deres fejl og finde af, hvad de kan lære af dem. Det er dog ikke okay at ignorere fejlene og lade som ingenting.
Det kan være lettere sagt end gjort. Dels har vores medfødte psykologiske biologi det ikke særlig godt med fejltagelser – slet ikke når vi taler i rangordensystemer. Årsagen er ret simpel. I tidligere tider risikerede man udstødelse fra gruppen, hvis man ikke var nyttig for gruppen. Og udstødelse var det samme som den visse død.
Desuden lever vi meget i en perfektheds- / maskekultur, hvor det gælder om at fremstå så ufejlbarlig som muligt. Alt sammen medvirkende årsag til, at det kan være svært at stå ved sine egne fejltagelser. For mange vil den naturlige tilskyndelse netop være at lade som ingenting og håbe på, det ikke bliver opdaget.
Det kan man bare ikke bruge til noget i min branche – og helt sikkert heller ikke i din. Derfor er det så vigtigt, at vi fremavler en kulturel åbenhed omkring vores fejl. Så vi kan lære af dem, både som individer og gruppe. For mange organisationer kræver det en komplet ændring af mindset, og det kræver mod fra den enkelte medarbejder, der skal lære at sætte sig ud over sin naturlige tilskyndelse til at ”glemme” fejlen.
Desuden kan du være helt sikker på, at du kommer til at fejle mange gange, når du vil lærer nyt. Og jo hurtigere du får det bedre med dine fejl, jo hurtigere får du adgang til læring.
Hvis er nysgerrig på, hvordan man kan arbejde med sine fejltagelser både som individ og organisation, kan jeg anbefale bogen ”Right Kind of Wrong” af Amy Edmonson.
Er du til den hurtigere løsning får du her tre tips til, hvordan du kan arbejde med at få det bedste ud af dine fejltagelser:
- Spørg dig selv, hvordan du har det med fejl. Hvilke følelser dukker op, når du fejler og hvordan reagerer kroppen? Det kan være ret ubehagelige reaktioner, men de er vigtige at lære at kende, for det netop modstanden på de reaktioner, der gør, at du vil forsøge at undgå fejlene. Du kan eventuelt spørge dig selv, hvordan du er blevet mødt af personer omkring dig, når du lavede fejl i din opvækst. Rigtig mange af vores strategier til at undgå fejltagelser udspringer fra, hvordan andre reagerede på dine fejl.
- Brug gerne tid på at ærgre dig, når du fejler, men lad det være ekstremt begrænset. Aftal i stedet med dig selv, at du skal have læring ud af dine fejltagelser.
Jeg benytter selv en mental linje, som Tiger Woods også gjorde. Hvis jeg har lavet en fejl, forestiller jeg mig en linje foran mig. Min aftale med mig selv er, at når jeg passerer den linje, beskæftiger jeg mig kun med, hvad jeg har lært af fejlen. Alt ærgrelse efterlader jeg foran stregen. Hvis jeg så vender tilbage til at ærgre mig, tegner jeg en ny linje.
Det kræver øvelse, men når du lærer det, er det et ekstremt vigtigt værktøj. - Tal med nogen om det.
Jo mere åbne vi er omkring vores fejl, jo mindre farligt bliver det også for dig og dine kollegaer at tale om det. Hvem ved? Måske har de ovenikøbet har nogle input, der kan hjælpe dig fremover?
Hovedpointerne
I artiklen har jeg haft følgende nedslag:
- Det er vigtigt at lære af sine fejl i alle brancher.
- Hvordan vi behandler fejl og taler om dem, er ekstremt betydningsfuldt. Gør vi dem til noget negativt og slår hinanden i hovedet med vores fejltagelser, eller gør vi alt for at hive læring ud af dem?
- Safety 1 og Safety 2 – hvordan ser det ud i din organisation? Den ene er reaktiv, den anden er proaktiv.
- Har I en Just Culture eller No Blame Culture hos jer? Hvis ikke, vil I have medarbejdere, der gør alt for at undgå at lave fejl, og hvis de laver dem (hvilket de gør), vil de gøre alt for at skjule dem.
- Du kan arbejde med din egen indstilling til fejl. Vær nysgerrig og lær mere om dig selv i processen.
- Læs ”Right Kind of Wrong” af Amy Edmonson.
